廃車見積もりフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。
（注意・・・所有者欄は、自動車検査証記録事項で確認してください。未確認のまま引取依頼するとキャンセル料の対象になってしまう場合があります。）

お名前*
ご連絡先メールアドレス*
ご連絡先メールアドレス(確認)*
お電話番号
お車の引き渡し場所は？*

住所（引き取りは必須・持ち込みは市町村のみ記入）*
抹消（廃車）手続きは旭商会へ依頼しますか？*

自賠責保険の解約方法*

これ以降は、車検証又は自動車検査証記録事項を確認しながら入力してください*

ご依頼される方（引渡しに立ち合いする方）は？*



初年度登録年月*
用途*


自家用・事業用の別*

車名（通称名　カローラ・クラウンなどで記入）*
車両重量*





車両総重量（貨物・特殊は必須）






型式*
総排気量又は定格出力*





有効期間の満了日（車検が切れる日）*
車検証の備考欄に自動車重量税額の記載があれば教えて下さい
その他（事故・故障の場合は状態を解る範囲で教えて下さい）
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